广东教师资格认定：申请人思想鉴定表（高校教师用）

                                                                                                                                                           编号：                    

申请人姓名			性别				出生年月
身份证号码							邮 编
常住地址							电 话
工作单位
申请教师资格种类及学科
工作、政治思想表现
热心社会公益事业情况
遵守社会公德情况
有无行政处分记录
有无犯罪记录
其他需要说明的情况
鉴定单位 （全称）
鉴定单位地址				电话				邮编
（单位）填写人（签名） ：                                                                    填写日期： 年 月 日                                                                                     （加盖单位组织人事部门公章）

本表由中华人民共和国教育部监制
说明：1、表中第 1-5 栏由申请人填写；第 6-14 栏由申请人所在单位或者所在镇（街）填写（其中第 10 栏也可以由公安派出所或警署填写）
2、“编号”由教师资格认定机构或受委托高等学校填写。
3、填写字迹应该端正、规范。
4、本表必须据实填写。